Когнитивные тренировки и их польза. Групповая терапия

Уже давно среди учёных бытует мнение, что некоторые игры - такие как, например, головоломки - и упражнения могут помочь предотвратить негативные аспекты старения. Так ли это, давайте разберёмся! Посмотрим, действительно ли подобные когнитивные игры способны оказывать благоприятное воздействие на функционирование нашего мозга - особенно у людей пожилого возраста?
Согласно результатам масштабного исследования, ментальные упражнения могут помочь улучшить познавательную функцию пожилых людей на целых 38% к 2050 году. При чём, тренировки такого характера приведут к улучшениям не только областях, связанных с повседневным функционированием, но и во многих других (в долгосрочной перспективе). У некоторых участников улучшения психических функций фиксировались и спустя 10 лет.

«Предыдущие результаты этого клинического исследования показывали, что эффект может держаться в течение пяти лет» , - пояснил доктор Ричард Й. Ходес, директор Национального института здравоохранения США. - «Теперь, эти результаты показывают, что определённые виды когнитивного обучения могут обеспечить долгосрочную пользу - в течение, как минимум, десяти лет. Можно сделать вывод о том, что мы должны продолжать когнитивную подготовку в качестве терапии, ведь она может помочь сохранить умственные способности пожилых людей, с тем чтобы они дольше могли оставаться независимыми и социализированными» . Национальный институт здравоохранения США поддержал данные выводы.

В исследовании под названием ACTIVE (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly) в течение 10 лет приняли участие 2832 человека в возрасте старше 65 лет. Участники тренировались рассуждать, обрабатывать и запоминать информацию, в то время как контрольная группа такую подготовку не проходила. Из результатов более ранних исследований учёные предположили, что это три ключевые области, на которых, прежде всего, начинает сказываться старение организма, и нарушения в которых влияют на большинство сфер повседневной жизни человека.

Средний возраст участников этого исследования составлял почти 74 лет (в начале эксперимента). Учебные занятия проводились в небольших группах; участникам предлагалось посетить 10 занятий продолжительностью примерно 60 - 75 минут каждое. Необходимые упражнения они выполняли при помощи сенсорных экранов - это было сделано для того, чтобы увеличить скорость выполнения упражнений, - и специальных списков, использование которых способствует запоминанию информации.

Влияние упражнений на функционирование мозга

Так какое влияние оказывает это когнитивное обучение? Исследователи обнаружили, что участники, прошедшие обучение, испытали улучшение в повседневной деятельности - в тех сферах, в которых обычно участвуют именно те когнитивные способности, которые они тренировали. Улучшения памяти - если говорить реальными фактами - оценивается, например, возможностью вспомнить самостоятельно, когда найти лекарства и какие продукты нужно было купить в магазине, в то время как скорость обработки информации - скоростью реакций на происходящее вокруг.

Действительно ли эффект носит долгосрочный характер? Через пять лет после тренировок участники из всех трёх групп по-прежнему демонстрировали улучшение в тех областях, в которых они прошли подготовку. Единственное, со временем снизился эффект тренировки в сфере запоминания. Через десять лет больше не фиксировались никакие улучшения памяти, хотя в остальном результаты обучения всё ещё действовали. Результаты показали также, что по прошествии 10 лет почти 74% из тех, кто тренировался рассуждать, показывали улучшения по сравнению с исходным уровнем. Те, кто тренировался быстро обрабатывать информацию, показали улучшение почти в 62% случаев. А вот в группе, развивавшей память, как уже было сказано ранее, улучшений по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось.

Авторы исследования предполагают, что эти результаты позволят другим исследователям и дальше изучать то, как функционируют эти процессы, и разрабатывать эффективные учебные программы для тренировки когнитивных навыков. Авторы предполагают также, что «если бы предпринимались меры, замедляющие наступление функциональных нарушений хотя бы на 6 лет, число людей, страдающих от них, к 2050 году сократилось бы на 38%; это имело бы большое значение для общественного здравоохранения ». Учитывая большой процент пожилых людей, такое улучшение может иметь значительное влияние на психическое здоровье и функционирование населения в целом.

Тренировка - залог умения. Мозг пластичен, и благодаря этому качеству его можно и нужно тренировать. Игра на музыкальных инструментах вносит изменения в области мозга, которые управляют тонкой моторикой, а также улучшает работу слуховых центров. Это значит, что мы можем тренировать и те области мозга, которые имеют отношение к объему рабочей памяти. Несмотря на это, психологи по традиции рассматривают объем рабочей памяти как статическую и неизменяемую величину.

Конечно, отдельные попытки улучшить рабочую память, в частности, у детей, страдающих различными функциональными нарушениями, уже предпринимались, в частности, в 1970-е годы. Американский психолог Эрл Баттерфилд провел серию экспериментов с целью обучить детей мнемоническим приемам, помогающим справляться с задачами на рабочую память 105 . Чтобы запомнить цифры, детям давали задание повторять про себя только первые цифры, а последние цифры они запоминали, полагаясь на пассивную память. Этот прием срабатывал только при операциях с цифрами, но не помогал детям при других видах интеллектуальной деятельности. Таким образом, мнемонические техники имеют ограниченный спектр действия.

В другом эксперименте, потребовавшем поистине героических усилий, студент колледжа постоянно тренировался, повторяя про себя произвольную последовательность цифровых комбинаций 106 . Он зачитывал их вслух, по часу в день, 3-5 дней в неделю. И так на протяжении 20 месяцев. В результате к концу 20-го месяца студент смог воспроизвести 79 цифр. Кстати, вот и опровержение знаменитой гипотезы Миллера о магическом числе семь. Секрет заключался в том, что студент выработал свою методику запоминания цифр - он группировал их и сопоставлял с информацией, которая хранилась в долговременной памяти. Студент увлекался мировыми рекордами. Например, сочетание цифр 3492 он запомнил потому, что 3 минуты и 49,2 секунды - это мировой рекорд по преодолению английской мили. И так далее. После серии тренировок он по-прежнему мог вспомнить большинство цифровых комбинаций. Эта информация хранилась в долговременной памяти. Но когда ему предложили тест на запоминание букв, он смог повторить только 6 букв. Иными словами, его рабочая память осталась на прежнем уровне.

Осваивая тот или иной прием, мы нацелены только на выполнение сугубо конкретных задач. Универсальной техники запоминания большого количества информации - цифровой или буквенной - не существует. Методика, которая использовалась в исследованиях пластичности мозга, в первую очередь у обезьян, основана на тренировках. Причем чем больше тренировок, тем они продуктивнее, а упражняться нужно долго и регулярно, постепенно усложняя задачи.

Итак, тренировка развивает специфические функции и те области, которые активируются именно этой функцией. Но если существуют полимодальные области рабочей памяти, то есть области, которые активируются при выполнении различных типов задач на рабочую память, независимо от того, что именно следует запомнить, и если эти области можно тренировать, то дисперсионный эффект должен распространяться по крайней мере на различные виды задач на рабочую память. К тому же в предыдущей главе мы убедились, что одни и те же ключевые области также активируются при выполнении других задач, таких как матрицы Равена, и если объем памяти увеличивается, можно также распространить дисперсионный эффект и на другие задачи - по решению проблем, которые не зависят от рабочей памяти.

RoboMemo

Возможность тренировки рабочей памяти заинтересовала меня в конце 1999 года. Если объем рабочей памяти можно расширить, то это окажет неоценимую помощь всем, кто испытывает затруднения с запоминанием. К тому же подобные тренировки позволяют проследить за динамикой состояния пациентов в контрольной группе. В данном случае в контрольную группу входят дети с СДВГ.

В своих исследованиях я использовал самые элементарные задачи на рабочую память 107 . Например, предлагал запомнить расположение кругов в таблице. Оказалось, что не так-то просто заставить десятилетних мальчиков и девочек, которые славятся непоседливостью, на протяжении нескольких недель выполнять монотонные упражнения на рабочую память.

Чтобы облегчить задачу и придать упражнениям более привлекательный вид, я и мои коллеги решили использовать компьютерные игры. К исследованиям подключились программисты Юнас Беккеман и Давид Скуглунд, которые разработали множество компьютерных игр и развивающих программ для детей в возрасте 10-12 лет. Поскольку кнопки для разных упражнений размещались на разных сегментах робота, мы назвали компьютерную программу RoboMemo.

Мы взяли за основу те упражнения, которые я и мои коллеги уже использовали в разных тестах, когда предлагали испытуемым запомнить расположение картинок или комбинацию цифр и букв. Дети занимались примерно по 40 минут в день, но задания менялись. Как только результаты улучшались, мы усложняли задачи. Детям приходилось максимально напрягать свою память. Чтобы усилить мотивацию, мы ввели систему очков, и дети состязались друг с другом, пытаясь побить собственные рекорды. К тому же мы придумали еще один игровой прием: дети зарабатывали баллы, которые они могли потратить в конце рабочего дня.

После ряда пилотных испытаний программа была запущена. В исследовании участвовало 14 детей с СДВГ. В принципе существуют разные методики оценок результатов тренировок. Для абсолютной точности необходимо опираться на показатели контрольной группы. Если просто измерять те или иные функции до и после занятий и констатировать, что они улучшились, то мы получим весьма приблизительные данные. При подведении итогов следует учесть, как повлияло на результаты повторное выполнение заданий, то есть принять во внимание так называемый эффект повторного проведения теста. Таким образом, роль контрольной группы сводится к тому, чтобы выполнить какое-либо альтернативное задание, например, чтобы проверить, как возникает эффект плацебо.

Для этого мы решили использовать компьютерную программу, в которой практически повторялись упражнения на рабочую память, но с менее сложным уровнем задач. В тренировочной группе уровень сложности программы постоянно корректировался, в зависимости от индивидуальных способностей детей. Детям из тренировочной группы предлагалось запомнить 5, 6 или 7 цифр. Дети же в контрольной группе запоминали всего 2 цифры. Так что в контрольной группе ожидался гораздо меньший тренировочный эффект. Если мы поднимаем двухсотграммовые гантели, то эти нагрузки никак нельзя сравнивать с силовыми тренировками, когда спортсмены поднимают тяжести на пределе своих возможностей.

Дети в обеих группах тренировались ежедневно на протяжении 5 недель, и мы проводили с ними различные тесты - до и после тренировок. Проанализировав полученные данные, мы обнаружили, что дети, которые тренировались регулярно, не только улучшили свои результаты по сравнению с детьми из контрольной группы, но и стали значительно лучше выполнять другие задачи, которые раньше не входили в программу.

Недостаток исследования заключался в том, что число испытуемых было ограниченно. Особо придирчивые исследователи также подчеркивали, что «один эксперимент не дает материала для далеко идущих выводов». Это уловка 22, с которой приходится мириться большинству ученых. По этому поводу можно процитировать высказывание психолога Уильяма Джеймса: «На первых порах новая теория провозглашается нелепой. Затем ее принимают, но говорят, что она не представляет собой ничего особенного и ясна как божий день. Наконец, она признается настолько важной, что ее бывшие противники начинают утверждать, будто они сами открыли ее».

Чтобы убедиться в достоверности полученных результатов, мы провели серию клинических испытаний. Мы сотрудничали с четырьмя университетскими клиниками и в общей сложности задействовали двадцать ученых, каждый из которых выполнял свою часть работы. Пятьдесят детей с СДВГ на протяжении пяти недель сидели перед компьютерами, дома или в школе, и выполняли упражнения на запоминание.

Дети посылали нам отчеты по электронной почте на сервер клиники, чтобы мы смогли проследить, действительно ли все тесты выполнялись должным образом. Спустя почти два года, после проведения множества тестов и анализов, мы получили результаты, подтвердившие наши ожидания и первоначальные выводы: дети из тренировочной группы улучшили показатели рабочей памяти по сравнению с детьми из контрольной группы. Иными словами, дети, которые выполняли на компьютере задачи на рабочую память, такие как запоминание композиций в таблице (4 х 4), и вовремя кликали мышью, стали также лучше выполнять и другие виды задач на рабочую память, без участия компьютера, например вспоминали, в какой последовательности психолог показывал деревянные кубики.

Показатели улучшились на 18 процентов; и когда мы произвели измерения через три месяца после окончания курса тренировок, результат оказался тот же. Это означает, что испытуемый, который раньше мог удержать в рабочей памяти 7 позиций, теперь мог запомнить 8. Возможно, это не открытие мирового масштаба. И все же мы осмеливаемся утверждать: рабочую память можно улучшить путем упражнений. Мы также обнаружили, что системы мозга не статичны и что объем рабочей памяти можно увеличить.

Но если рабочая память поддается тренировке, значит, можно развивать навыки по решению разных интеллектуальных задач. Чтобы убедиться в этом, мы использовали матрицы Равена. После ряда исследований мы увидели, что дети, которые тренировались, стали значительно лучше решать эти тесты. Это также подтверждается результатами другого развернутого исследования 108 . При повторном тестировании дети из тренировочной группы улучшили свой результат примерно на 10 процентов, что значительно превысило 2-процентный результат контрольной группы.

Мы также обратились к родителям с просьбой оценить поведение детей, используя критерии, по которым определяют СДВГ Оказалось, что, по мнению родителей, дети стали гораздо более собранными, и, похоже, предположение о связи между симптомами СДВГ и рабочей памятью, которое вдохновило нас на исследование, подтвердилось.

Недавно американская научная группа из Нотрдам- ского университета (штат Индиана, США) использовала наш компьютеризированный метод для тренировки детей с СДВГ. Они смогли повторить наши результаты и обнаружили значительные улучшения: дети успешнее выполняли задачи на рабочую память, они научились концентрироваться и управлять вниманием. Эти результаты также подтвердило исследование Карин Далин и Матса Мюрберга из Высшей педагогической школы Стокгольма 109 . Наш метод теперь проходит испытания в клиниках Швеции, Норвегии, Швейцарии и США в качестве вспомогательной программы по улучшению рабочей памяти и концентрации внимания у детей с СДВГ.

Мы провели еще одно исследование с тем, чтобы выяснить, как воздействует тренировка на взрослых, переживших инсульт. Мозговые травмы, возникающие при инсульте, часто приводят к расстройству памяти, но до сих пор мы так и не выяснили, можно ли преодолеть эти проблемы с помощью тренировок.

Хелена Вестберг руководила экспериментом, в котором участвовали девять взрослых пациентов после инсульта 110 . На протяжении пяти недель они тренировали рабочую память, а другие девять пациентов входили в контрольную группу. До и после тренировки ученые сравнивали, сколько предметов испытуемые смогли запомнить, и лечебная группа заметно улучшила свой результат по сравнению с контрольной. Судя по всему, рабочую память можно развивать и у пациентов, переживших инсульт.

Напоследок мы раздали участникам эксперимента список вопросов, чтобы выяснить, как, по их мнению, изменилась их повседневная жизнь. К нашей радости и здесь произошли изменения. Особенно нас порадовали ответы на вопросы, связанные с рабочей памятью: «Часто ли вы забываете, что собирались сделать, пока идете из одной комнаты в другую?» Участники теперь лучше помнили план действий, то есть удерживали задания в рабочей памяти.

Тренировка мозговой активности

Но нас прежде всего интересовало, можно ли считать изменения мозговой активности результатом тренировок рабочей памяти? Можно ли перечертить карту мозга через пять недель когнитивных тренировок, и на каком участке будут зафиксированы изменения? Чтобы ответить на эти вопросы, мы провели исследования с участием молодых людей без СДВГ, которым в течение пяти недель предстояло тренировать свою рабочую память по той же схеме, которую мы раньше использовали, тестируя детей с СДВГ. Теперь мы набрали группу взрослых, а не детей - по той причине, что рассчитывали зафиксировать столь незначительные изменения мозговой активности, которые будет трудно измерить, если не производить измерения по много раз и довольно продолжительное время. Мы считали, что дети с этим не справятся, поскольку им трудно лежать спокойно, а это является обязательным условием для магнитно-резонансных исследований.

Используя методику функциональной магнитно- резонансной томографии (ФМРТ), мы измеряли мозговую активность в то время, когда испытуемые выполняли задачу на рабочую память и контрольную задачу 111 . В общей сложности мы измерили мозговую активность одиннадцати человек, из них восемь мы обследовали на томографе в течение 5 дней на протяжении тренировочного периода, то есть примерно в течение 40 часов измерений.

Через несколько месяцев, изучая первые карты, которые описывали статистически значимые изменения, мы констатировали, что после тренировки увеличилась активность в лобной доле и в теменной доле. Это нас крайне заинтересовало по двум причинам. Во-первых, оказалось, что длительная интенсивная тренировка когнитивных способностей может изменить мозговую активность, подобно сенсорной и моторной тренировке.

Мы, например, увидели, что если тренироваться слушать звуки, то число нейронов, участвующих в выполнении задачи, будет увеличиваться. Если тот же принцип относится к тренировке рабочей памяти, а именно число клеток, активных при выполнении задачи, увеличивается - то можно объяснить усиление сигнала, который мы наблюдали с помощью томографа.

Во-вторых, нас интересовало, в каких областях наблюдались изменения. В зрительной, слуховой и моторной областях мы их не зафиксировали. Изменения наблюдались в полимодальных областях, «в областях частичного совпадения». Самые существенные изменения также наблюдались именно в области вокруг интрапариетальной борозды в теменной доле. Как раз эти участки связаны с пределами объема рабочей памяти.

В научной литературе описан ряд других исследований, которые пришли к тем же выводам, что и мы, а именно - что рабочую память и устойчивость внимания можно тренировать. Одно из этих исследований изучает метод, называемый «Тренировка процесса внимания» («Attentional Process Training») 112 . Метод состоит из нескольких упражнений, которые испытуемый выполняет вместе с психологом или ассистентом. Цель упражнений заключается в том, чтобы, например, расставить слова в алфавитном порядке, найти специфические цели среди мешающих стимулов и каталогизировать слова. В результате одной из тренировок, которая длилась десять недель и в которой участвовали пациенты с различными травмами мозга, наблюдалось значительное улучшение визуально-пространственной рабочей памяти (на 7 процентов), а также других показателей рабочей памяти (например, операции с числами на слух). Примечательно, что при этом тесты, в которых измерялось непроизвольное внимание, не показали никаких изменений.

Ученые Вадзима и Савагучи (Япония) изучали результаты тренировок рабочей памяти у сотни с лишним детей в возрасте 6-8 лет 113 . Два месяца подряд дети ежедневно тренировались, выполняя задачи, требующие активации рабочей памяти, причем уровень сложности постепенно корректировался в соответствии с их результатами. Оказалось, что после тренировки улучшились общие показатели рабочей памяти. К тому же дети стали лучше решать задачи по типу матриц Равена.

И хотя подобных исследований проводилось немного, они свидетельствуют о том, что рабочую память можно тренировать. Тренировка рабочей памяти, как и других моторных и сенсорных навыков, приводит к изменениям в активируемых областях мозга. Области, отвечающие за хранение информации в рабочей памяти, могут обладать такой же пластичностью, как и другие части мозга. Впрочем, результаты нельзя назвать революционными - на 18 процентов увеличивается объем рабочей памяти и на 8 процентов улучшается способность решать проблемы. Но, похоже, можно действительно расширить границы объема мозга для обработки информации. Если рабочая память, предназначенная для решения разных интеллектуальных задач, так важна в повседневной жизни, и к тому же поддается тренировке, то это открывает перед нами широкие перспективы.

ПРИМЕЧАНИЯ

105 О предыдущих исследованиях эффекта тренинга см.: Butterfield, Е.С., Wambold, С. & Belmont, J.M. On the theory and practice of improving short-term memory. American Journal of Mental Deficiency. 1973, 77:654-669. Ю6 о студенте, который учился запоминать комбинации цифр: Ericsson, К.A., Chase, W.G. & Faloon, S. Acquisition of a memory skill. Science. 1980, 208:1181-1182.
107 О первом тренинговом исследовании см.: Klingberg, Т., Forssberg, Н. & Westerberg, Н. Training of working memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2002, 24:781-791.
108 О повторении тренинговых исследований в несколь ких центрах см.: Klingberg, Т., Fernell, Е., Olesen, P., Johnson, М., Gustafsson, P., Dahlstrom, К., Gillberg, С. G., Forssberg, Н. & Westerberg, Н. Computerized Training of Working Memory in Children with ADHD - a Randomized, Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2005, 44:177-186.
109 о тренинговых исследованиях в сотрудничест ве с высшей педагогической школой см.: Dahlin, К. & Myrberg, MBASTA-projektet - Basfardigheter och traning av arbetsminne hos barn med koncentrationssvarigheter. Den fjarde nordiska dyslexipedagogiska kongressen (abstract, manuskript inskickat for publikation. 2005. Затем эти исследования повторили американские ученые, см.: Gibson, В. Computerized training of working memory in ADHD. Conference for Children and Adults with attention deficit/hyperactivity disorder (abstract). 2006. Независимые шведские ученые также повторили эти исследования, в частности, Мария Сильверберг, старший врач детской и юношеской психиатрической больницы в Стокгольме, а также Пер Густафссон, профессор детской психиатрии Линчёпингского университета. Клинические испытания и продажи тренинговой программы осуществляет фирма Cogmed, основанная и по большей части принадлежащая Karolinska Development, задача которого - способствовать коммерческому и практическому использованию изобретений, авторами которых являются ученые Каролинского института. Изобретатели - Хелена Вестерберг, Юнас Бекеман, Давид Скуглунд и я - владеют акциями фирмы, но не получают никаких дивидентов.
110 о тренировке рабочей памяти после инсульта см.: Westerberg, Н., Jacobaeus, Н., Hirvikoski, Т., Clevberger, P., Os- tensson, J., Bartfai, A., Forssberg, H. & Klingberg, T. Computerized working memory training - a method of cognitive rehabilitation after stroke. Brain Injury, (в печати).
111 0 функциональном магнитно- резонансном исследовании тренинга рабочей памяти см.: Olesen, P. J., Westerberg, Н. & Klingberg, Т. Increased prefrontal and parietal brain activity after training of working memory. Nature Neuroscience. 2004, 7:75-79.
112 Attentional process training: Sohlberg, M.M., McLaughlin, K.A., Pavese, A., Heidrich, A. & Posner, M.I. Evaluation of attention process training and brain injury education in persons with acquired brain injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2000, 22:656-676.
113 Об исследованиях тренинга рабочей памяти в Японии см.: Wajima, К. & Sawaguchi,T. The effect of working memory training on general intelligence in healthy 6- to 8-year-old children, (abstract). Society for Neuroscience Conference. 2005, ProgramNo. 772.11.

Торкель Клингберг

Активируйте и укрепите основные умственные способности с помощью увлекательных заданий и игр для мозга

Полный отчёт о результатах, проделанной работе, прогрессе и развитии. Сравните когнитивные результаты ребёнка с результатами его ровесников

CogniFit ("КогниФит"): лидер в области умных игр и упражнений когнитивной стимуляции для детей и молодёжи

Развитие когнитивных способностей детей крайне важно для улучшения их обучаемости и школьной успеваемости в детском и подростковом возрасте. С помощью стимулирующих мозг упражнений для детей можно тренировать и укрепить более 20 основных когнитивных способностей , связанных с такими когнитивными процессами, как: , или . Как начать пользоваться программой? Это очень просто, нужно только .

Эта программа когнитивной стимуляции, тренировки и реабилитации состоит из различных , в которые можно играть онлайн на любом компьютере или мобильном устройстве. CogniFit ("КогниФит") использует нашего мозга, проявляющуюся уже на первых этапах нейроразвития, чтобы таким образом стимулировать и укрепить интеллекутальное развитие детей и подростков . Упражнения для мозга представляют самой увлекательные терапевтические задания, реабилитационные и учебные техники, направленные на тренировку и улучшение умственных способностей ребёнка.

Уровень сложности нейродидактических упражнений, заданий и интеллектуальных игр автоматически адаптируется по мере тренировки ребёнка. Программа автоматически корректирует сложность и тип заданий и упражнений в соответствии с уникальными характеристиками каждого ребёнка (возраст, трудности обучаемости, когнитивные дефициты и нарушения и т.д.).

Все ментальные упражнения, игры и задания для детей и молодёжи систематизированы, и их эффективность подтверждена научным путём . CogniFit ("КогниФит") - это надёжный нейродидактический инструмент для когнитивной стимуляции как здоровых детей, так и детей, испытывающих трудности с обучением, страдающих когнитивным расстройством или нарушением нейроразвития (дислексия или СДВГ). С помощьою этого инструмента также можно сравнить результаты ребёнка с результами других детей его возраста .

Умные игры и задания для когнитивной стимуляции от CogniFit ("КогниФит") используют семьи, а также учебные и медицинские центры во всём мире . Программа демонстрирует высокую эффективность среди детей, особенно среди детей со специальными потребностями и тех, кто испытывает трудности с обучением. Эта нейрообразовательная платформа была разработана для того, чтобы помочь выявить неврологическую причину школьной неуспеваемости и улучшить основные когнитивные функции в детском возрасте.

Как работают умные игры и программы когнитивной стимуляции для детей от CogniFit ("КогниФит")?

В детском и юношеском возрасте особенно пластичен, другими словами, обладает большой способностью приспособиться к требованиям окружающей среды . Это упрощает обучаемость и делает детей очень чувствительными к когнитивной стимуляции.

Имея ввиду эту особенность мозга детей и молодёжи, очень важно использовать качественные инструменты когнитивной стимуляции. Различные исследования показали, что персонализированная тренировка мозга от CogniFit ("КогниФит") помогает стимулировать и улучшить различные когнитивные способности благодаря нейронной пластичности.

Программа детской когнитивной тренировки CogniFit ("КогниФит") позволяет стимулировать различные паттерны нейронной активации. Повторяющаяся благодаря тренировке активация этих паттернов может, с одной стороны, усилить существующие нейронные соединения, а с другой - способствует созданию новых синапсов и нейронных сетей.

Таким образом, интеллектуальные упражнения для детей от CogniFit ("КогниФит") используют способность нервной системы к адаптации, что помогает мозгу тренировать свои когнитивные функции. Это может помочь ребёнку восстановиться или минимизировать последствия поражений мозга или расстройств обучаемости (таких, как дислексия или дискалькулия), при которых нарушаются различные когнитивные способности. Кроме того, умные игры для детей от CogniFit ("КогниФит") также помогают проверить и оптимизировать их когнитивные навыки.

Когнитивное улучшение у детей. Почему нужно выбрать игры для мозга от CogniFit ("КогниФит")?

Когнитивные тесты и тренировки CogniFit ("КогниФит") для детей и молодёжи были созданы учёными, специализирующимися в области нейропластичности, для того, чтобы улучшить когнитивное состояние тех, кто их использует. Платформа когнитивной стимуляции CogniFit ("КогниФит") имеет ряд преимуществ , что делает её уникальной:

Дизайн платформы CogniFit ("КогниФит") является очень интуитивным , что позволяет легко и удобно управлять как своей собственной тренировкой, так и тренировками детей, пациентов и учеников.
Дизайн игр очень привлекателен . Это значительно повышает мотивацию, особенно у детей, которым сложно вынести скучные задания.
CogniFit ("КогниФит") оценивает и тестирует 23 с помощью заданий и упражнений для мозга. Это позволяет создать полный когнитивный профиль пользователя и сравнить его результаты с другими людьми его возраста и пола.
Инструкции и результаты представлены в интерактивном визуальном формате , что упрощает понимание предоставляемой программой информации.
Тесты и тренировки CogniFit ("КогниФит") с помощью множества исследований, проведённых в разных странах.
После тестирования или после каждой тренировочной сессии программа отправляет точные и надёжные результаты тренировки. Таким образом, мы получаем обратную связь с отчётом о нашем когнитивном состоянии.
Кроме тренировки программа когнитивной стимуляции от CogniFit ("КогниФит") оценивает наши достижения в каждой сессии. Это позволяет программе понять, какие когнитивные способности лучше или хуже развиты, чтобы лучше адаптироваться к нашим индивидуальным потребностям во время тренировки.
Процесс выбора вида и уровня сложности тренировки является полностью автоматизированным . Нужно только начать сессию и нажать на кнопку "начать тренировку". Программа будет принимать решения, основываясь на данных нашего актуального когнитивного профиля.
Данные автоматически регистрируются во время тренировки. Это избавляет нас от необходимости записывать результаты и даёт возможность полностью сосредоточиться на тренировке .
Поскольку платформа представлена онлайн на 18 языках , она очень доступна для большей части людей . Необходим только доступ к интернету и компьютер, планшет или смартфон. Благодаря простоте управления, программа CogniFit ("КогниФит") позволяет дистанционно проводить когнитивную стимуляцию для детей.
CogniFit ("КогниФит") рекомендуется использовать детям от 7 лет и старше. Это означает, что не существует возраста, при котором эта платформа перестаёт быть эффективной: исследования показали, что CogniFit ("КогниФит") может помочь улучшить когнитивное состояние детей, взрослых и людей старшего возраста .
Эта платформа для тренировки интеллекта может помочь восстановить или улучшить когнитивное состояние при определённых заболеваниях или расстройствах , однако она также очень полезна для здоровых людей , желающих оптимизировать свои когнитивные функции.

Для кого предназначены задания и инструменты когнитивной стимуляции CogniFit ("КогниФит")?

Детство ребёнка часто является непростым периодом для родителей: могут проявиться различного рода осложнения, заболевания и расстройства, с которыми не всегда легко справиться. Из-за недостатка информации и беспокойства из-за здоровья ребёнка родители могут переживать не самые лучшие времена, ведь мы всегда хотим для детей самого лучшего.

Когнитивная тренировка CogniFit ("КогниФит") рекомендуется детям, которые, даже если у них нет проблем с учёбой в школе, хотят улучшить какую-либо когнитивную способность, которая развита чуть менее, чем необходимо в их возрасте . Кроме того, CogniFit ("КогниФит") может помочь улучшить когнитивное состояние детей с определёнными расстройствами и нарушениями . Вне зависимости от того, было ли обнаружено расстройство у ребёнка в 7-летнем возрасте или позже, или к этому возрасту уже завершено раннее вмешательство, CogniFit ("КогниФит") - это замечательная возможность начать или продолжить когнитивную коррекцию.

Таким образом, CogniFit ("КогниФит") подходит практически каждому ребёнку :

Этот инструмент для тренировки мозга может помочь улучшить когнитивное состояние детей, страдающих психическими расстройствами или расстройствами нейроразвития , такими, как дислексия, СДВГ, дискалькулия или бессонница.
CogniFit ("КогниФит") также полезен для тренировки или восстановления некоторых когнитивных способностей, нарушенных из-за приобретённой мозговой травмы , как, например, в случае черепно-мозговой травмы.
Однако тренировка полезна не только ребёнку с какими-либо расстройствами, болезнями или поражениями, она также помогает улучшить и оптимизировать менее развитые когнитивные функции у здоровых детей .

Кто может использовать программу когнитивной стимуляции для детей?

Несмотря на простой дизайн, программа CogniFit ("КогниФит") не рассчитана на то, чтобы дети самостоятельно управляли своими тренировками. Это могут делать взрослые с помощью различных платформ.

Платформа для членов семьи Для когнитивной стимуляции детей : это идеальный инструмент, позволяющий родителям регулировать вид тестов и тренировок, которые ребёнок может выполнять у себя дома.

Профессиональная платформа для врачей и психологов : CogniFit ("КогниФит") позволяет с лёгкостью управлять и следить за когнитивным развитием пациентов. Когнитивные тренировки являются прекрасным вспомогательным инструментом при коррекции, их можно использовать как на консультации, так и на дому у ребёнка.

Профессиональная платформа для учителей и воспитателей : преподаватели и воспитатели могут с удобством управлять с помощью CogniFit ("КогниФит") когнитивными тренировками детей, испытывающих трудности в учёбе.

Профессиональная платформа для исследователей : кроме того, CogniFit ("КогниФит") с помощью платформы для научных исследователей позволяет управлять исследованиями с участием детей.

Специальные когнитивные тесты и программы

Кроме комплексной , CogniFit ("КогниФит") также предлагает специфические программы для коррекции самых распространённых нарушений у детей . Эти тренировки предназначены для укрепления когнитивных способностей при следующих расстройствах:

Дети с дислексией : дислексия - это расстройство обучаемости, при котором нарушена способность к чтению. Дислексию очень важно корректировать, поскольку она может негативно отразиться на учёбе ребёнка и его будущей работе. CogniFit ("КогниФит") предлагает специальную тренировку для страдающих этим расстройством.

Дети с СДВГ : Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивности (СДВГ) - это расстройство, которое нарушает способность ребёнка удерживать внимание на какой-либо деятельности в течение длительного периода времени, в результате чего ребёнок кажется беспокойным и непослушным. С помощью тренировки CogniFit ("КогниФит") для страдающих СДВГ можно работать над коррекцией ослабленных когнитивных способностей.

Дети с дискалькулией : при дискалькулии нарушаются когнитивные способности, связанные со счётом. CogniFit ("КогниФит") предлагает специальную тренировку для стимуляции этих когнитивных способностей. 3 раза в неделю в различные дни, не подряд . Это позволяет адаптировать тренировку к расписанию и потребностям детей, упрощая коррекцию.
Сессия состоит из двух игр для стимуляции мозга и одного теста . Такая простая и привлекательная структура позволяет оценить когнитивное развитие ребёнка по мере его тренировки. Благодаря этому программа CogniFit ("КогниФит") автоматически выбирает тип и сложность игры , чтобы ребёнок смог оптимизировать когнитивные способности, которые нуждаются в улучшении.

Когнитивные игры

Когнитивные упражнения направлены на развитие:

Схемы тела,

Ориентировки в пространстве,

Квазипространственных представлений,

Зрительных, слуховых и кинестетических представлений.

«Организация рабочего места» (формирование умения следовать правилам, контролировать свою деятельность, осуществлять перенос способа действия из одной ситуации в другую).

«Послушать тишину» (формирование произвольной регуляции собственной деятельности, развитие аудиального гнозиса). Исходная позиция - лежа на спине. Закрыть глаза и последовательно послушать звуки на улице за окном, затем в комнате, свое дыхание, биение сердца

«Организация пространства листа» (формирование пространственных представлений). Исходная позиция - сидя на полу. Необходимо показать детям, как надо размещать рисунки на альбомном листе, сканировать строчки: следует начинать работу с верхнего левого угла, слева направо, сверху вниз. На первых этапах работы можно разлиновать альбомный лист на полосы и клетки, показать стрелками направления движения глаз. Работу следует выполнять строго внутри клетки или полосы.

Когнитивное упражнение «Шумящие коробочки» (формирование аудиальной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктору необходимо подготовить несколько одинаковых наборов коробочек, заполненных различными материалами (песок, крупа, скрепки, бумажные шарики и др.), которые при сотрясении создают различные шумы. Дети с закрытыми глазами прислушиваются к шуму одной из коробочек, которую трясет инструктор, затем перебирают свои коробочки и находят аналогичную.

«Чаша доброты» (эмоциональное развитие). Инструктор поясняет: «Сядьте удобно, закройте глаза. Представьте перед собой свою любимую чашку. Мысленно наполните ее до краев своей добротой. Представьте рядом другую, чужую чашку, она пустая. Отлейте в нее из своей чашки доброты. Рядом еще одна пустая чашка, еще и еще. Отливайте из своей чашки доброту в пустые. Не жалейте! А сейчас посмотрите в свою чашку. Она пустая, полная? Добавьте в нее своей доброты. Вы можете делиться своей добротой с другими, но ваша чашка всегда будет оставаться полной. Откройте глаза. Спокойно и уверенно скажите: "Это я! У меня есть такая чашка доброты!"

«Моя рука, твоя рука» (формирование пространственных представлений). Дети разбиваются на пары и, сидя лицом друг к другу, определяют сначала у себя, затем у партнера левую руку, левое плечо, правое колено и т.д.

«Формирование квазипространственных представлений» . Исходное положение - сидя на полу. Инструктор проводит с детьми отработку понятий: «до», «после», «раньше, «позже», «между». Он предлагает детям структурировать последовательность времени суток, года, дней недели, месяцев в году. Затем можно формировать навыки ориентировки и анализа времени на циферблате стрелочных часов.

«Холодно-горячо» . Инструктор прячет в комнате предмет, а затем при помощи команд ведет игрока к цели. Команды могут быть: «шаг направо, два шага вперед, три налево и т.д.». Если ребенок хорошо ориентируется в пространстве, то можно использовать план-схему.

«Лабиринт» (формирование пространственных представлений). Ребенок должен обходить стулья с продвижением вперед: справа, слева от стула, над, под стулом. Обязательным условием является проговаривание вслух своих пространственных действий.

«Найди фигуру» (формирование тактильной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Дети по очереди с закрытыми глазами ощупывают ряд фигур с разной фактурой поверхности: гладкие, шершавые, колючие, скользкие, бархатистые и т.д. Затем, не открывая глаз, они должны найти предметы с такой же поверхностью и выстроить их в заданном порядке. Количество фигур необходимо увеличивать постепенно. В работе участвует сначала одна рука, затем другая, обе вместе.

«Поза» (формирование тактильной памяти). Сидящим с закрытыми глазами детям по очереди придается какая-либо поза (усложненный вариант - последовательно 2-3 позы). Ребенок должен почувствовать и запомнить их, а затем воспроизвести в нужной последовательности.

«Движение» . (формирование двигательной памяти). Инструктор предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и др.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.

«Ритм» (сидя на полу). Инструктор задает ритм, отстукивая его одной рукой, например «2-2-3» (в начале освоения дается зрительное подкрепление - дети видят руки инструктора, а в процессе освоения постепенно переходят только к слуховому восприятию, т.е. с закрытыми глазами). Затем детям предлагается повторить ритмический рисунок правой, левой рукой, двумя руками одновременно (хлопки или удары перед собой), комбинированно (например, «2» - правой рукой, «2» - левой рукой, «3» - одновременно двумя руками). После освоения первой части упражнения детям предлагается воспроизвести тот же ритмический рисунок ногами.

«Шапка-невидимка» (формирование зрительной памяти). Исходное положение - сидя на полу. В течение 20 секунд детям предлагается запомнить предметы, лежащие на столе, которые инструктор закрывает шапкой. Затем детям предлагается вспомнить и перечислить все предметы. Усложнение упражнения - запомнить порядок расположения предметов, который инструктор может поменять.

«Лишнее слово» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу Детям предлагается исключить из ряда слов то, которое не подходит к остальным словам. Например, в словесном ряду «белка, белок, отбеливатель, белый» исключается слово «белка». Детям необходимо объяснить, почему они исключили именно это слово.

«Осьминожьки» (формирование зрительной и пространственной памяти). Дети располагаются определенным образом по периметру комнаты (в углу у окна около мяча и т.д.) и запоминают свое место. Инструктор включает музыкальный фрагмент, во время которого дети свободно бегают по залу. Во время паузы они должны как можно быстрее вернуться на свое место. Усложнение упражнения - дети должны занять место, на одну позицию вперед при движении по часовой стрелке.

«Магазин» (развитие слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям «сходить в магазин» и перечисляет предметы, которые необходимо купить. Количество предметов необходимо постепенно увеличивать с одного до семи. Можно менять роли (продавец, мама, ребенок) и магазины («Молоко», «Игрушки», «Булочная» и др.). «Продавец» сначала выслушивает заказ «покупателя», затем подбирает «товар». «Покупатель» проверяет и несет «товар» домой, где «мама» проверяет правильность покупки.

«Запрещенный звук» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям ответить на вопрос, не употребляя какой-то определенный звук либо заменяя его хлопком в ладоши. Например, исключается звук «м». Тогда на вопрос: «Какие ягоды растут в лесу?» нельзя называть малину и землянику. Используя хлопок, ответ на вопрос будет таким: «(хлопок)-Алина, зе-(хлопок)-ляника».

«Рыба, птица, зверь» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор указывает на каждого ребенка и произносит: «Рыба, птица, зверь, рыба, птица, зверь». Тот игрок, на котором остановилась считалка, должен быстро назвать любого зверя. Если ответ правильный, инструктор продолжает игру, если ответ неверный - ребенок выбывает из игры. Игра может проводиться в разных вариантах.

«Скажи слово наоборот» . (формирование речевого звукоразличения). Детям предлагается по очереди сказать предложение инструктором слово с конца. Начинать необходимо с коротких слов (кот, дом), постепенно переходя к более длинным.

«Визуализация цвета». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается «заполнить» мозг каким-либо цветом (красным, синим, зеленым) по их выбору. Необходимо сконцентрировать внимание на сохранении цвета ясным и чистым. Можно сконцентрироваться на сходстве или различии цветов. Для каждого цвета можно подобрать телесную позу, которая поможет визуализировать цвет.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например: «Дети играли во дворе». Предлагается зашифровать предложение, добавляя через каждый слог вставку «хве»: «Де(хве)ти(хве) иг(хве)-ра(хве)ли(хве) во(хве) дво(хве)ре(хве)».

«Ритм по кругу». Дети садятся полукругом. Инструктор отстукивает какой-то ритм. Дети внимательно слушают и по команде инструктора его повторяют (по отдельности или все вместе). Когда ритм освоен, дети получают команду: «Давайте прохлопаем этот ритм следующим образом. Каждый по очереди отбивает по одному хлопку из заданного ритма. Слева направо. Когда ритм закончится, следующий по кругу выжидает короткую паузу и начинает сначала. Опоздавший со своим хлопком, не выдержавший паузу, сделавший лишний хлопок, - получает штрафное очко или выбывает из игры». Возможные пути усложнения задачи: удлинение и усложнение ритма, отстукивание ритма каждым игроком обеими руками по очереди и т.д. Детям также можно предлагать для воспроизведения звуки разной громкости внутри ритмического рисунка (например: тихие и громкие).

«Колпак мой треугольный» .(старинная игра). Дети садятся в круг. Все по очереди, начиная с ведущего, произносят по одному слову из фразы: «Колпак мой треугольный, треугольный мой колпак. А если не треугольный, то это не мой колпак». Затем фраза повторяется, но дети, которым выпадает говорить слово «колпак», заменяют его жестом (легкий хлопок ладошкой по голове). Затем фраза повторяется еще раз, но при этом на жесты заменяются два слова: «колпак» (легкий хлопок ладошкой по голове) и «мой» (показать рукой на себя). При повторении фразы в третий раз заменяются на жесты три слова: «колпак», «мой» и «треугольный» (треугольник изображается руками).

«Визуализация человека» (сидя на полу). Детям предлагается визуализировать знакомого человека (кого-то из присутствующих). Для этого необходимо сконцентрировать внимание на его лице и тщательно изучить каждую деталь. Затем мысленно приблизиться к человеку, отдалиться, посмотреть на него справа, слева, сзади и спереди

.«Я знаю пять» (развитие номинативных процессов). Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается одновременно с ударом по мячу называть пять имен мальчиков, девочек, названий растений, животных и др.

«Визуализация трехмерного объекта». Детям предлагается пометить любой трехмерный объект (мяч, стул, глобус) перед собой и изучать каждую часть объекта, затем представить ее целиком. Затем необходимо изменить размер, форму, цвет.

«Зеркальные движения» (развитие тела). Инструктор встает спиной к детям и выполняет движения руками, ногами, телом. Дети повторяют все движения инструктора. Усложнение упражнения заключается в том, что инструктор встает лицом к детям, которые должны повторить его движения.

«Тух-тиби-дух» (эмоциональное развитие). В этом ритуале заложен комичный парадокс. Дети произносят заклинание против плохого настроения, обид и разочарований. Они, не разговаривая, хаотично двигаются по комнате и, останавливаясь напротив одного из участников, должны сердито произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». Другой участник может промолчать или трижды произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». После этого продолжать движение по комнате, время от времени останавливаясь перед кем-нибудь и сердито произнося волшебное слово. Важно говорить его не в пустоту, а определенному человеку, стоящему напротив. Через некоторое время дети не смогут не смеяться.

«Золотая рыбка» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Исходное положение - сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать известный сюжет, например «Сказку о рыбаке и рыбке», от лица какого-то персонажа: старика, старухи, рыбки, моря и др. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы в рассказе звучало именно то, в чем действительно принимал участие данный персонаж, и задавать провокационные вопросы: «А что ты при этом чувствовал?», «Откуда ты это знаешь, ведь тебя там не было?»

«Визуализация крупного объекта» . Детям предлагается визуализировать дом, квартиру, улицу. Для этого необходимо представить себя открывающим дверь и входящим в квартиру. Дети могут сконцентрироваться на деталях фурнитуры, штор, картин и т.д. Затем необходимо вернуться обратно и тщательно исследовать внешний вид здания.

«Восковая фигура» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Участники с закрытыми глазами «лепят» друг из друга одну и ту же скульптуру. После чего каждый возвращается в ранее приданную ему позу и сохраняет ее до тех пор, пока не будет закончена последняя копия. Затем дети открывают глаза, сравнивают полученные фигуры и обсуждают результат.

«События по порядку» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям расставить события по порядку: я ложусь спать, я обедаю, я смотрю телевизор, я чищу зубы, я играю в футбол и т.д. Еще вариант: через год, позавчера, сегодня, завтра, месяц назад, послезавтра и т.д.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например: «Меня зовут Гера». Детям предлагается зашифровать предложение, добавляя перед каждым слогом вставку «фи»: «(фи)Ме(фи)ня (фи)-зо(фи)вут (фи)Ге(фи)ра».

«Время и антивремя» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать какое-то событие (экскурсию, кинофильм, рассказ и т.д.) сначала правильно, а затем от конца к началу.

«Визуализация геометрических фигур» . Детям предлагается представить круг (квадрат, треугольник и т.д.), затем мысленно изменить его размер, цвет, форму, вращать вокруг своей оси, отдалить и приблизить фигуру.

«Ранжирование» (развитие иерархии понятий). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор объясняет, что такое ранжирование, и предлагает проранжировать по определенному принципу следующие слова-понятия: горох - абрикос - арбуз - апельсин - вишня; младенец - юноша - мужчина - старик - мальчик; молчать - говорить - кричать - шептать; снежинка - сосулька - айсберг - льдина - сугроб; город - квартира - страна - Земля - улица.

«Фотография» (эмоциональное развитие). Инструктор показывает детям фотографию с изображением человека с определенным настроением. Один из участников должен воспроизвести заданную ему фразу с интонацией, соответствующей эмоции на фотографии. Необходимо сопроводить высказывание соответствующей мимикой и жестами. Остальные дети должны оценить правильность выполнения задания.

«Визуализация перемещений» . Детям предлагается представить себя в любом месте земного шара. Для этого необходимо почувствовать себя легко плывущим над Землей, тепло солнечных лучей и дуновение ветерка, замечать запахи и звуки...

«Визуализация волшебника». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить перед собой доброго и мудрого человека, которому можно задавать любые вопросы. Необходимо внимательно слушать ответы этого волшебника. Он может рассказать необычайную историю про себя.

«Визуализация волшебной восьмерки». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить лежащую восьмерку, которая располагается внутри головы и тянется от уха до уха. Необходимо мысленно следить глазами по траектории восьмерки.

«Лишнее слово». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям из группы слов (можно на карточках) выбрать лишнее, не подходящее по значению:тарелка, чашка, стол, чайник;красный, синий, красивый, желтый, серый;много, чисто, мало, наполовину;вчера, сегодня, утром, послезавтра;запятая, точка, тире, союз;старый, высокий, молодой, пожилой, юный.

Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер.

Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии, используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

Групповая терапия больных шизофренией в то же время требует аккуратного отношения к подбору ее участников, усилий, направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

По мнению известного специалиста в области психотерапии шизофрении В.Д. Вида (2008), больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали родственники или коллеги психотерапевта. Перед включением пациента в терапевтическую группу автор в качестве скрининговой процедуры рекомендует проведение «теста мнимого присутствия на занятиях группы». При этом больному предлагают прослушать вместе в врачом фоно- или видеограмму одного из занятий группы, в которую его планируют включить. Останавливая запись в определенных местах, предоставляет возможность пациенту комментировать происходящее, получать от врача разъяснения по неясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах.

Нередко больного шизофренией трудно привлечь к групповой терапии в связи с его сопротивлением.

Типичные высказывания больных шизофренией, отказывающихся от групповой терапии (Вид В.Д.):

«Я ничего не понимаю».
«Мне не дали вставить слово».
«Мне ничего не приходит в голову».
«А вдруг я скажу что-нибудь не то».
«Я лучше посмотрю как они это делают».
«У других не такие проблемы как у меня».

В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики (аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальная изоляция и др.).

Доказано, что групповая терапия способствует уходу от аутизма, предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии:

Альтруизм;
Групповая сплоченность;
Социализация;
Сопричастность;
Имитация;
Интерперсональное обучение.

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности; меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении , и особенно суицидальных мыслей, психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность, поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реального времени. В то же время известно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии:

Поддержка;
Перефразировка высказываний;
Облегчение коммуникаций;
Обсуждение проблемы;
Идентификация эмоций;
Идентификация поведения;
Репетиция адекватного поведения;
Советы;
Подведение итогов.

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только не эффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа, предназначенная для лечения больных шизофренией, включает в себя 6-14 человек, среди которых, помимо ведущего и ко-терапевта, могут быть не только пациенты, страдающие шизофренией, но также и лица с менее выраженными, пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных, не страдающих шизофренией, для активации тех, кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту (Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительность сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростках, страдающих этим заболеванием (Каган В.Е., 1999).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных, не готовых к терапии, делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников (Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна, чем в стационарных (May P., 1968).

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией, находящихся в остром состоянии, негативно сказывается на динамике заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этот период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных, в клинической картине которых имеют место галлюцинации и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной , а возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу», уделяющую большое значение предварительной диагностике психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии (8-10 сеансов), причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно-реабилитационного процесса.

Групповая динамика при шизофрении существенно отличается от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников недирективной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры, различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применение: терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 2002), арт-терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия (Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967) транзактный анализ, телесно-ориентированная терапия, рационально-эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик (1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением, использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

Задачи второго уровня включают в себя: формирование адекватных форм поведения, улучшение навыков общения, различные уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечения сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно-ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид (1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний, отражающих ободрение, готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления, но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки, как оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием («да, но...»), помогают преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиску решения конкретных задач и высказываниям различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности, поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса, включая ко-терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла, устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация, заключающаяся в разъяснении значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках, представляющую собой активную, подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны вести себя так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу», которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным важно определить, на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будут особенно актуальными тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем, коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности), тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения (тренинг креативности).

Тренинги:

Тренинг социальных навыков;
Когнитивный тренинг;
Тренинг решения социальных проблем;
Коммуникативный тренинг;
Тренинг эмоциональной саморегуляции;
Тренинг уверенности в себе;
Тренинг креативности.

Тренинг социальных навыков

Больные шизофренией часто проявляют слаборазвитые социальные навыки (досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена, решение социальных проблем и др.), отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков (social skills training), заметно повышающего качество жизни пациента.

Результаты 2-летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит поддерживающую групповую терапию, терапию занятостью или трудотерапию (Marder S. et al., 1996; Liberman R. et al., 1998). Оказалось, что пациенты, прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно, правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков:

Базисная модель;
Модель когнитивной ремедиации;
Модель решения социальных проблем.

Базисная модель предполагает постепенное, шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения, вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнее время некоторые авторы считают базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе (Bustillo J. et al., 2001).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно-ориентированной терапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен научиться идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, нацеленные на позитивное использование свободного времени больного («терапия занятостью» или трудотерапия).

В литературе, посвященной тренингу социальных навыков, подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами (). Последние направлены на улучшение памяти, внимания и мышления, планирование достижения поставленных целей, причем по времени желательно, чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, нацеленной на обучение решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения, навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстанавливать свое физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела, он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально-психологической помощи, оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития его социальных навыков, детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков, профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания)
Когнитивная стимуляция (навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти)
Коммуникативный тренинг (приобретение навыков эффективного общения, распознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника, умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах)
Создание необходимых условий для формирования социальных навыков в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы, выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии)
Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание, обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом, поведение в общественных учреждениях
Моделирование социально активного поведения (видеофильмы, ролевые игры)
Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта, включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения
Самостоятельное выполнение домашних заданий
Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой-то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде (in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов, которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего-либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь могут быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирование поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией, например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» (Roder et al., 1997), «Social and Independent Living Skills» (Liberman, 1994), «Personal Therapy» (Hogarty et al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков (WAF), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией, особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает в себя элементы КБТ и рассчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной, чем обычные социальные тренинги, и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы, задача которой - достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения, проживания, обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» (Social and Independent Living Skills«) (Liberman, 1994), программе «Знать - Пользоваться - Лучше жить» (Amering et al., 2007), «Flexible Psychotherapy» (Fenton W., Schooler N., 2000). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» (IVAST), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo, т.е. в повседневной жизни (Glynn et al., 2000).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков обычно сочетается с коммуникативным тренингом. Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия, заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо распознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника (listening skills), концентрировать внимание на значимых стимулах.

Тренинг социальных навыков может включать в себя техники, направленные на формирование контроля за своим поведением. Подобная терапия обычно проводится в небольших группах, включающих в себя несколько семей, в течение 12 сеансов на протяжении 7-8 месяцев.

Тренинг когнитивных навыков

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения, а не выраженность определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела, реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного, его восприятии себя и окружающей действительности. В свете вышесказанного, особое место в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление-когнитивная ремедиация (Cognitive Remediation Therapy - CRT). Когнитивной реабилитации способствуют терапевтические программы, направленные на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживающие смысловые когнитивные процессы восприятия и переработки информации.

T. Wykes и С. Reeder (2005) образно сравнивают когнитивную ремедиацию с зонтиком, который накрывает собой различные виды психотерапевтических интервенций, используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация (реабилитация, когнитивные тренинги) улучшает внимание, мышление и память пациента (Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию, решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST). (Young D. et al., 2002).

Руководство Немецкого Общества психологов, психиатров и невропатологов (DGPPN) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий», «тренинг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях», а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких-либо изолированных когнитивных процессов, например памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности, тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают, что тренинговые программы, преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия, которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ, предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как бы стратегически-ориентированный когнитивный тренинг, включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям, оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов («указательные раздражители и их перечни») или построение индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Варианты когнитивных тренингов

«Посещение магазина»

Составление списка необходимых товаров
Планирование затрат
Планирование последовательности действий при посещении магазина
Приемы лучшего запоминания информации, необходимой для посещения магазина

«Расписание движения транспорта»

Изучение расписания движения транспорта (отслеживание расписания по линейки с целью минимизации визуальных ошибок)
Концентрация внимания на отдельных деталях расписания (дата, день недели, время отправления)
Переключение внимания (смена листа расписания на лист отправления)
Контроль за эффективностью изучения и запоминания расписания (вербализация информации расписания

«Маршрут движения»

Вербальное описание маршрута
Определение значимых стимулов (знаков), облегчающих запоминание маршрута движения
Составление списка значимых стимулов (знаков)
Графическое изображение маршрута движения
Визуализация маршрута движения в запоминающих образах

«Статья в журнале»

Чтение статьи вслух
Общее изложения смысла статьи
Внимание к отдельным деталям

«Шумная комната»

Концентрация внимания на речи какого-либо человека в шумной комнате
Уточнение, повторение и перефразировка услышанных слов
Изложение смысла речи

«Сортировка карточек»

Калибровка различной степени концентрации внимания
Работа с когнитивными ошибками сортировки
Составление списка вербальных инструкций-указаний
Выделение закрепляющих фраз («поддерживающие инструкции»)

Для того чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации, необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того, чтобы жить так же, как и другие люди: иметь интересную работу, друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома, а не в стенах психиатрической больницы.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию»-повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения.

Когнитивные тренинги направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman (1971) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et al. (1976) разработали сравнительно простой когнитивный тренинг памяти (декодирование информации), в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций, с которыми они связаны.

Тренинги, направленные на восстановление памяти

Построение стратегий декодирования информации
Градуированное усложнение заданий на визуально-пространственную и вербальную память
Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей. Они сфокусированы на самих когнитивных процессах, а не на подаче информации, необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по 60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога.

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга, построенного на аналогии с телевизионным шоу «Как стать миллионером», где пациенту необходимо ответить на вопрос, выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов, основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оцениваются независимо друг от друга, позволяя определить ту точку, в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности, необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение, этот факт регистрируется в отдельной колонке (решение - отрицание). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки, касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает, опираясь на узкий круг фактов. Причем, если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработаны специальные тренинги, направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события, которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту являются причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям, уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено, что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течение 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями, волевой активности, планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем, что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форм их проведения, а также при достаточной продолжительности тренингов, в среднем занимающей не менее одного года.

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания, нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг заметно сказывается на ранней профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью «тренинг когнитивного дифференцирования», направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Подчеркнем, что содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента, особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг

Коммуникативный тренинг, вероятно, следует считать составной частью любой формы групповой терапии больного шизофренией. Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги, как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов. Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавание эмоционального состояния выражения лица или ментального состояния окружающих людей.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь в виду, что у больных шизофренией, как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et al. (2000) предложили компьютерные тренинги, направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия, навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Креативная терапия

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения, арт-терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия, акцентом на малозаметных для других людей деталях. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний, глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу . Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных, в ряде случаев мелких, движений.

Специалистами детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе лечения детей, страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт-терапии (1 час в неделю, при общем количестве - 12). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств, но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям, выполняли их быстро, оценивали результат, зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки, если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов, предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей (Генгер М.А., 2007).